当院では、患者様に安心・安全な医療を受けていただくため、個人情報の適切な保護と管理に努めております。取得した患者様の個人情報は、下記の目的以外には利用いたしません。

1. 院内での利用（医療・介護サービスの提供）
   • 診察・検査・処置：適切な医療サービスを提供するため。
   • 医療保険事務：審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の作成・提出、審査支払機関や保険者からの照会への回答、オンラインでの保険一括照会のため。
   • 管理運営業務：会計・経理、事故防止・医療安全対策、サービスの維持・向上のため。
   • 教育・研究への協力：院内で行われる医師・看護師・医療学生等の実習・研修への協力、医療の質向上を目的とした院内症例研究
2. 院外への情報提供（他の事業者等への連携）
   • 他医療機関との連携：他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との円滑な連携、および外部からの照会に対する回答のため。
   • 外部医師等の意見照会：専門的な意見・助言を求めるため。
   • 検体検査等の委託：検査を外部の専門業者に委託するため。
   • ご家族等への説明：病状や治療方針の適切な説明のため（緊急時を含む）。
   • 事業者等からの委託：会社等の健康診断を受託した場合、その結果を事業者へ通知するため。
   • 医師賠償責任保険等：医療に関する専門団体や保険会社への相談・届出のため。
3. その他の利用
   • 医療・介護の発展：医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
   • 外部監査：行政機関や外部監査機関への情報提供のため。

   【患者様へのお願いと確認事項】

   • お名前の呼び出しについて：医療安全（取り違え防止）を最優先するため、受付や待合室、診察室では原則としてお名前でお呼びいたします。
   • 同意しがたい事項がある場合：上記利用目的のうち、同意しがたい事項やご要望がございましたら、お気軽に受付窓口までお申し出ください。
   • お申し出がない場合：特にお申し出がない場合は、上記の利用目的についてご同意いただいたものとして取り扱わせていただきます（この同意はいつでも撤回・変更が可能です）。

令和7年4月1日

医療法人 社団高裕会
深川立川病院　院長

目的

第１条　本規程は、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」という。）、医療法、および厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に基づき、医療法人社団高裕会深川立川病院（以下「当院」という。）が保有する個人情報の適正な取扱いに関する事項を定め、個人の権利利益を保護することを目的とする。

適用範囲

第２条　本規程は、当院のすべての職員（常勤、非常勤、臨時、派遣職員、および委託業務従事者を含む）に適用する。

従業者の守秘義務

第３条　従業者（職種を問わない）は、職務上知り得た患者の個人情報（病歴、診療内容、身体状況等の要配慮個人情報を含む）を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。その職を退いた後においても同様とする。

利用目的の特定と公表及び変更の手続き

第４条　当院は、医療提供や院内管理、研究等に必要な範囲で個人情報の利用目的を具体的に特定し、院内掲示やホームページ等によりあらかじめ公表しなければならない。
２　前項で特定した利用目的を変更する場合、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて行ってはならない。
３　利用目的を変更した場合は、変更された利用目的の内容について、速やかに院内への掲示（外来待合、病棟掲示板）を行うとともに、書面、電子メール、又はこれらに準ずる方法により患者本人への通知を行わなければならない。

不適正な利用の禁止

第５条　当院の職員は、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがある方法により個人情報を利用してはならない。
２　前項における「違法又は不当な行為」とは、個人情報保護法その他の関係法令に違反する行為、及び直ちに違法とは言えないまでも、社会通念上、客観的に見て不当とされる行為をいう。
３　職員は、患者の診療情報等の要配慮個人情報について、患者本人の権利利益を侵害するおそれ、又は差別、偏見、その他の不利益を被るおそれがある不適正な取り扱い（正当な理由のない第三者への漏洩、目的外の詮索、差別的取り扱い等への利用）を行ってはならない。

取得の制限と要配慮個人情報の取り扱い

第６条　個人情報の取得は、第４条の利用目的の達成に必要な範囲内で、適法かつ公正な手段によって行わなければならない。
２　病歴、診療録（カルテ）、検査結果等の要配慮個人情報を取得する際は、法令で認められる場合を除き、原則としてあらかじめ本人の同意を得なければならない。

データ内容の正確性の確保

第７条　当院は、利用目的の達成に必要な範囲内において、患者の個人データを正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。
２　職員は、誤った情報や古い情報に基づき不適切な医療行為が行われることのないよう、情報の入力・記録時に十分な確認を行う。

組織的安全管理措置

第８条　当院に以下の責任者を置く。
（１）個人情報保護最高責任者：院内の個人情報保護に関する最終責任を負うものとし、院長をもって充てる。
（２）個人情報保護管理責任者：規程の運用、教育、苦情処理等の実務を統括するものとし、医事部長をもって充てる。

個人情報保護管理委員会の設置要綱

第９条　当院は、個人情報の安全管理体制を構築・維持するため、「個人情報保護管理委員会」（以下「委員会」という。）を設置する。
２　委員会は、院長（個人情報保護最高責任者）、医事部長（個人情報保護管理責任者）、看護部長、その他各部門の責任者等をもって構成する。
３　委員会の委員長は、院長とする。
４　委員会の副委員長は、医事部長とする。
５　委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
６　委員会の所掌事務は、以下のとおりとする。
（１）個人情報保護計画（管理策）の策定及び見直し
（２）従業者に対する定期的な教育・研修計画の決定（年1回以上）
（３）安全管理措置に関する監査報告の審査及び改善命令

人的安全管理措置、職員に対する教育・研修

第１０条　当院は、個人情報の適切な取り扱い及び本規程の遵守を徹底するため、職員に対して年１回定期的な研修・教育を実施する。また、採用時および退職時に守秘義務に関する誓約書を徴収する。

物理的・技術的安全管理措置

第１１条　診療録や個人データを含むパソコン等の機器は、施錠管理されたエリアに保管し、アクセス権限を制限する。外部からの不正アクセスや情報漏洩を防止するセキュリティ対策を講じる。

法定保存期間の遵守

第１２条　診療記録等（紙カルテ、電子カルテデータ、各種検査結果、処方せん等）の保存期間は、医療法、医師法、その他の関係法令の規定に基づき、以下のとおり定める。
・診療録（カルテ）：診療完結の日から5年間（医師法第24条）
・病院日誌、診療諸記録、処方箋、検査所見、エックス線写真等：2年間（医療法施行規則第20条）
・看護記録、各種同意書等：診療完結の日から5年間（医療法上の義務に準じる）

廃棄・消去の基本原則

第１３条　当院は、前条に定める利用目的の達成および法定保存期間を経過した個人データについて、復元不可能な方法により、遅滞なく消去または廃棄しなければならない。
２　保存期間内であっても、利用する必要がなくなった個人データ（不要となったメモ、仮打ちプリントアウト等）は、速やかに廃棄する。

具体的な廃棄・消去方法

第１４条　個人情報の廃棄・消去は、その媒体の特性に応じて、以下の方法で行わなければならない。
（１）紙媒体（カルテ・各種伝票・処方せん等）
・院内のシュレッダーにより、文字の判別が不可能なレベルまで細断する。
・機密情報専門の廃棄処理業者に委託し、確実に溶解処理を行う。
（２）電子媒体（ハードディスク、USBメモリ、CD-R等）
・専用の消去ソフトウェアを用いたデータの上書き消去、または物理的な破壊（穿孔、粉砕等）を行い、復元不可能な状態にする。
（３）電子カルテシステム等のデータ
サーバー内から、通常の削除処理ではなく、論理的または物理的に完全に消去する。

第三者提供の制限

第１５条　当院は、原則として患者本人の同意を得ずに個人データを第三者に提供してはならない。ただし、法令に基づく場合や、生命・身体の保護のために緊急を要する場合はこの限りではない。

業務委託

第１６条　個人情報の取扱い（情報システムの保守、検査委託、廃棄処理等）を外部に委託する場合は、委託先が適切な安全管理措置を講じているか選定・確認し、秘密保持を含む契約を締結するとともに、適切な監督を行う。

開示・訂正・利用停止等の手続き

第１７条　患者からの開示請求には本人確認の上対応し、訂正・利用停止請求には調査・対応を行う。
２　保有個人データ（診療記録等）の開示手順については、別途定める「個人情報開示請求対応規程」に基づく。

外来における氏名呼び出しを希望しない場合の対応

第１８条　当院では、誤認防止および医療安全確保のため、外来診察室への呼び出しや会計時には原則として患者の「氏名」で呼び出しを行う。
２　ただし、プライバシー保護の観点から氏名での呼び出しを希望しない患者に対しては、以下の通り個別の配慮対応を徹底する。
（１）受付時の確認：初診受付時および再診受付時、あるいは問診票において、氏名呼び出しの可否を確認できる運用（選択肢の提示）を設ける。
（２）代替手段の適用：希望しない患者に対しては、受付時に発行する「受付番号（呼出番号）」を用いて呼び出しを行う。
（３）カルテへの明記：電子カルテ（または紙カルテ）のヘッダー等の目立つ位置に「氏名呼出不可（番号呼出）」のフラグ・注意書きを登録し、全てのスタッフが共有できるようにする。
（４）診察室内の本人確認：同姓同名や取り違えを防止するため、診察室内でスタッフが対面した際に、生年月日等を口頭で確認する等のダブルチェックを行う。

病棟におけるプライバシー配慮

第１９条　病棟における病室前の氏名掲示、およびベッド札の掲示を希望しない患者に対しては、非掲示とするか、あるいはスタッフステーション内のみでの管理に切り替える措置を講じる。

個人情報保護監査および監査報告

第２０条　個人情報保護管理責任者は、院内における個人情報の取扱いが本規程および法令に適合しているかを確認するため、年1回以上の「個人情報保護監査」を実施する。
２　監査は、個人情報保護管理責任者が指名した内部監査員（被監査部門以外の職員）が実施し、以下の項目を重点的にチェックする。
（１）電子カルテのアクセスログ管理状況
（２）紙媒体カルテや廃棄書類の施錠保管状況
（３）職員の守秘義務誓約書の徴収状況
（４）外来における番号呼び出し等の運用状況
（５）病棟におけるプライバシー配慮の状況
３　監査員は、監査終了後に「個人情報保護監査報告書」を作成して院長および委員会に提出する。
４　院長は、監査報告に基づき改善が必要な事項がある場合、対象部門に対して速やかに改善命令を出し、その結果を確認する。

院外持ち出しの原則禁止

第２１条　職員は、当院の個人情報および情報機器等を原則として院外へ持ち出してはならない。ただし、業務上真にやむを得ない事由があり、事前に個人情報保護管理責任者の許可を得た場合はこの限りではない。

私的情報機器の使用禁止

第２２条　職員は、当院の個人情報を業務で利用する目的であっても、個人が所有する私的情報機器（私有PC、私有スマートフォン、私有USBメモリ等）に保存し、または院外へ持ち出してはならない。

ネットワーク経由のデータ持ち出し

第２３条　職員は、当院の個人情報を個人のフリーメールアドレス、クラウドストレージ等に送信・保存する手法により、実質的に院外へ持ち出してはならない。

事故発生時の報告義務

第２４条　職員は、院外に持ち出した個人情報または情報機器等の紛失、盗難、破損、または漏洩の疑いが生じたときは、直ちに個人情報保護管理責任者へ報告しなければならない。
２　前項の報告を受けた個人情報保護管理責任者は、直ちに被害拡大防止の措置を講じ、院長へ報告の上、関係省庁への報告および本人への通知等、必要な対応を行うものとする。

漏えい等発生時における行政への報告連絡体制

第２５条　万一、院内において個人情報の漏えい、滅失、毀損、またはその恐れがある事案（以下「漏えい等事案」という）が発生した、または発生が疑われる場合、発見した職員は直ちに個人情報保護管理責任者および院長へ報告しなければならない。
２　個人情報保護管理責任者は、直ちに被害の拡大防止、事実関係の調査、および原因究明を行う。
３　個人情報保護管理責任者は、速やかに以下の項目について調査を行い、影響範囲を特定する。
（１）漏洩等が発生した日時、場所、および経路
（２）漏洩等に含まれる患者の個人情報の項目（氏名、病名、カルテ番号など）
（３）影響を受けた患者の範囲（対象人数、属性）および二次被害の可能性の有無
（４）ログ解析、防犯カメラ、ヒアリング等による事実関係の確定
４　行政等への報告連絡体制：個人の権利利益を害するおそれが大きい漏洩（要配慮個人情報の漏洩、1,000人を超える漏洩、不正アクセスによる漏洩等）に該当する場合、以下の通り速やかに報告を行う。
（１）外部の個人情報保護委員会への報告：事態を把握した日から原則として3日以内に速報を、30日以内（不正アクセス等の場合は60日以内）に確報を所定のウェブ窓口（または報告書郵送）にて個人情報保護委員会へ報告する。
個人情報保護法相談ダイヤル：０３－６４５７－９８４９
受付時間：9：30～17：30（土日祝日及び年末年始を除く）
（２）所管区役所・東京都への報告：医療法上の安全管理義務違反や公衆衛生上の重大事案に発展する恐れがある場合は、遅滞なく管轄の区役所または東京都保健医療局へ事案の概要と対応状況を電話にて連絡・報告する。
江東区役所情報公開個人情報保護担当：０３－３６４７－４０２２
受付時間：8：30～17：00（土日祝日及び年末年始を除く）
東京都保健医療局医療政策部医療安全課：０３－５３２０－４４２６

患者への通知及び公表

第２６条　当院は、漏洩等が発生し、患者の権利利益を害する恐れがある場合は、速やかに本人に対して事実関係、影響範囲、および今後の対応について個別に通知しなければならない。
２　社会的影響が大きいと判断される事案については、二次被害防止の観点から、必要に応じて病院ホームページ等で事実を公表する。

再発防止策の検討及び実施

第２７条　委員会は、事実関係の調査が完了した後、発生原因を根本から分析し、具体的な再発防止策を策定しなければならない。
２　再発防止策には、必要に応じて以下の項目を含める。
（１）システム設定の見直し（アクセス権限の縮小、自動ロック時間短縮など）
（２）物理的環境の改善（鍵付き保管庫の設置、防犯カメラの増設など）
３　策定された再発防止策は、院長の承認を得た後、全職員に対して速やかに実施し、その定着状況を定期的な院内監査で確認する。

苦情対応および窓口

第２８条　個人情報の取扱いに関する苦情等の相談窓口を設置し、適切・迅速に対応する。

罰則

第２９条　本規程または職務上知り得た秘密の保持に違反し、当院に損害を与えた職員、または著しく信用を失墜させた職員に対しては、就業規則に基づき懲戒処分を行う。

附　則
この規程は、令和3年1月11日から施行する。
この規程は、令和7年4月1日から施行する。
この規程は、令和8年6月1日から施行する。

医療法人 社団高裕会
深川立川病院　院長

目的

第１条　本規程は、医療法人社団高裕会深川立川病院（以下「当院」という）が保有する個人データについて、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」という）に基づく患者本人等からの開示、利用目的の通知、訂正・追加・削除（以下「訂正等」という）、利用の停止・消去・第三者提供の停止（以下「利用停止等」という）の請求（以下、総称して「開示等の請求」という）手続を定め、適切かつ円滑に対応することを目的とする。

対象となる個人データ

第２条　本規程の対象となる個人データは、当院が自ら開示、訂正等、利用停止等を行う権限を有する「保有個人データ」とする。これには、診療録（カルテ）、看護記録、処方箋、検査結果、エックス線写真等の診療情報・介護関係記録等を含む。

開示請求の対象者

第３条　開示請求を行うことができる者は、原則として以下の通りとする。
（１）患者本人（成人であり、判断能力を有する場合）
（２）患者本人の法定代理人（親権者、成年後見人等）
（３）患者本人から開示請求に関する任意代理権を与えられた親族等
（４）実質的に患者本人のケアを行っている親族等（本人の同意が得られない、または判断能力がない場合で、開示が本人の利益に合致する場合）
（５）遺族（患者本人が死亡した場合における、配偶者、子、父母等。ただし、生前の本人の意思に反しない範囲に限る）

受付窓口及び請求方法

第４条　開示等の請求の受付窓口は、医事課とする。
２　請求は、当院所定の「診療記録等開示請求書」に必要事項を記入のうえ、原則として書面により行うものとする。

本人確認及び代理人の確認

第５条　当院は、開示等の請求を受けた場合、請求者が患者本人であることを確認するため、運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、パスポート等の公的証明書の提示又は写しの提出を求める。
２　代理人による請求の場合は、前項の本人確認書類に加え、次の各号に掲げる書類の提出を求める。
（１）法定代理人（親権者、成年後見人等）：戸籍謄本、登記事項証明書など、法定代理権を証明する書類
（２）任意代理人：本人からの委任状（本人の実印が押印されたもの）及び本人の印鑑登録証明書

審査の基準

第６条　窓口が受け付けた開示請求は、主治医および医事担当責任者が内容を確認し、次の各号に該当する（開示を拒否すべき）事由がないか審査する。
（１）本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合（例：病名の告知をしていない場合で、開示により本人の心身に重大な影響を及ぼすおそれがあるとき、DV被害者の情報が加害者に漏れるおそれがあるとき等）
（２）当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合

通常の決裁による承認

第７条　審査の結果、前条の拒否事由に該当せず、開示することが妥当と認められる一般的な事案については、委員会を開催せず、主治医の意見を聴取した上で、院長または個人情報保護管理責任者の決裁により開示決定（一部開示を含む）を行う。
２　事務手続きの迅速化のため、明確な事案についてはこの決裁手続きを標準プロセスとする。

委員会による承認

第８条　次の各号のいずれかに該当する場合は、前条の規定にかかわらず個人情報保護管理委員会にて開示の可否および範囲について審議・承認を得なければならない。
（１）主治医が開示により患者の心身に重大な影響が出るおそれを指摘した場合
（２）第三者の個人情報が含まれており、その部分の不開示措置（マスキング等）の判断が困難な場合
（３）医療事故や紛争・訴訟に発展する可能性が極めて高く、組織的な判断を要する場合
２　委員会は、迅速な対応が求められる場合は、持ち回り開催（書面による審議）をもって代えることができる

（開示等の決定）

第９条　開示請求があった日から、原則として15日以内（やむを得ない事由がある場合は30日以内）に開示・不開示の決定を行うものとする。
２　決定した内容は、「個人情報（診療記録等）開示決定通知書」により請求者に書面で通知し、原則として請求者が希望する方法（書面、電磁的記録の提供、その他当院が定める方法）により開示を行う。
３　開示することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。
（１）本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合（例：病状の告知が本人に重大な心理的影響を与える場合など）
（２）当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
（３）他の法令に違反することとなる場合
４　不開示の決定をしたとき、又は当該保有個人データが存在しないときは、請求者に対し、遅滞なくその旨を通知する。不開示（一部不開示を含む）とする場合は、その理由を通知書に明記するものとする。

開示の方法

第１０条　開示の決定をしたときは、窓口での直接交付の場合は速やかに請求者と日時を調整し、以下のいずれかの方法により開示を行う。
（１）院内所定の場所における診療記録等の閲覧
（２）診療記録等の紙面による写し（コピー）の交付
（３）電子カルテデータ、画像データ等の電磁的記録（CD-R等）による交付
（４）開示の際は、必要に応じて担当医師等が同席し、診療内容に関する適切な説明を行うよう努める。
２　郵送による交付にて開示を行う場合は、開示書類一式を請求者が提出した住民票に記載の住所へ発送する。

開示に係る費用

第１１条　診療記録等の開示に伴う実費および手数料は、請求者の負担とする。料金は別途定める「診療記録等開示手数料規程」に基づく。
（１）基本手数料：１件につき　５，５００円（税込）
（２）紙原本の複写（コピー）：１枚につき　５５円（税込）
（３）電子カルテ等の印刷出力：１枚につき　５５円（税込）
（４）電磁的記録（CD-R）：１枚につき　４，４００円（税込）
（５）記録の閲覧：30分まで　２，２００円（税込）
（６）医師の説明：30分まで　１１，０００円（税込）
（７）郵送費（レターパック）：１，１００円（税込）

訂正等の請求への対応

第１２条　当院は、本人から「保有個人データの内容が事実でない」という理由により訂正等の請求を受けた場合、遅滞なく調査を行う。
２　調査の結果、当該請求に係る保有個人データの内容が事実でなく、利用目的の達成に必要な範囲において訂正等が必要であると認められた場合は、遅滞なく訂正等の措置を執る。
３　当院は、訂正等の措置を執ったとき、又は訂正等を行わない旨の決定をしたときは、本人に対して遅滞なくその旨（訂正等を行った場合はその内容を含む。）を通知する。

診療記録等の訂正等の特則

第１３条　診療録等の診療記録について前条の訂正等を行う場合は、過去の診療経過の確認に支障を来さないよう、訂正前の記載が判読できるよう二重線等で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由、担当者名を付記しておくものとする。請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。

利用停止等の請求への対応

第１４条　当院は、目的外利用や法令違反等があった場合、本人からの利用停止等の請求に基づき調査を行い、必要な措置を講じる。
２　調査の結果、不正な利用等が認められた場合、速やかに利用停止等の対応をとる。
３　費用面などで対応が困難な場合は、代わるべき措置を講じ、その旨を速やかに請求者に伝える。

不服申立て・苦情対応

第１５条　開示の拒否（一部拒否を含む）に不服がある請求者、または当院の開示対応に関して苦情を有する者に対しては、個人情報保護管理責任者が窓口となり、誠実かつ迅速に対応を行う。

附　則
この規程は、令和7年4月1日から施行する。
この規程は、令和8年6月1日から施行する。

医療法人 社団高裕会
深川立川病院　院長

目的

第１条　本指針は、医療法人社団高裕会深川立川病院（以下「当院」という。）における医療事故の防止及び医療の安全管理体制を確立し、適切な医療を提供することを目的とする。

当院における安全管理に関する基本的な考え方

第２条　医療安全は、医療の根幹をなすものであり、当院の全職員が「人間はエラーを犯すものである」という前提に立ち、個人の責任を追及するのではなく、システムとして事故を防止する体制を構築する。
２　患者の安全を最優先とし、常に患者及び家族との信頼関係の構築に努める。

用語の定義

第３条　本指針における用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）アクシデント（医療事故）：医療の過程において発生した意図しない身体的被害
（２）インシデント（ヒヤリ・ハット）：患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常の診療現場で「ヒヤリ」としたり「ハッと」した事例

委員会に関する基本的事項

第４条　当院における医療安全管理の重要事項を審議・決定するため、医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２　委員会は、院長、看護部長（医療安全管理者）、薬局長（医薬品安全管理責任者）、臨床検査技師長（医療機器安全管理責任者）、診療放射線技師長（医療放射線安全管理責任者）、医事部長、その他各部門の責任者等をもって構成する。
３　委員会の委員長は、院長とする。
４　委員会の副委員長は、看護部長とする。
５　委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
６　委員会の所掌事務は、以下のとおりとする。
（１）医療安全管理の検討及び研究に関すること。
（２）医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに第５条で規定する医療安全チームによって立案された防止対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること。
（３）医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること。
（４）医療安全管理のために行う院長に対する提言に関すること。
（５）医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること。
（６）医療訴訟に関すること。
（７）身体的拘束の最小化に関すること。
（８）虐待防止に関すること。
（９）その他医療安全管理に関すること。
７　委員会の検討結果については、委員が各部署にて情報共有を図る事に加え、イントラネットシステム（AlritCloud掲示板への掲載）にて行う。
８　委員会の開催は、概ね毎月１回とする。ただし、必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
９　医療安全管理委員会の作業部会を設置し、医療安全管理委員会の業務の一部を行うことができる。（医療安全対策部会・医薬品安全管理部会・医療機器安全管理部会・放射線安全管理部会・感染対策部会）
１０　重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。

組織に関する基本的事項

第５条　医療安全管理に係る実務を横断的に行うために、当院の委員会の下部組織として医療安全管理部門を設置し、部門内に医療安全チーム（以下「SCT」という。）を設置する。
２　SCTの構成員は以下のとおりとする。
（１）専任の常勤医師
（２）専任の看護師
（３）薬剤師
（４）臨床検査技師
（５）診療放射線技師
（６）事務職員
３　SCTの構成員のうち、専任の看護師１名を医療安全管理者として配置し、医療安全管理部門の責任者としてインシデント報告の分析、現場巡回による現状把握、事故発生時の対応支援、職員研修の企画運営、及び患者相談窓口との連携による適切な対応の支援を行う。
４　SCTの所掌事項は、以下のとおりとする。
（１）インシデント・アクシデントの収集と分析（中核業務）
・レポートの精査：現場から提出された報告書を読み込み、事実関係を確認する。
・根本原因分析：「なぜそのミスが起きたのか」について、個人の不注意ではなく、システムの欠陥（手順の不備、配置の問題、機器の使いにくさ等）の視点から掘り下げる。
・フィードバック：分析結果を現場に返し、同様の事象が他部署で起きないよう注意喚起を行う。
（２）医療安全ラウンド（現場巡回・指導）
・週１回程度定期的に院内を巡回し、医療安全管理マニュアルが守られているか、整理整頓（５S）ができているか、薬品や医療機器の管理は適正かを確認する。
・現場から直接「やりにくい手順」や「危ないと感じる点」を聞き取り、課題を抽出する。
（３）事故防止策（マニュアル）の策定と改訂
・分析結果に基づき、「薬の配置を変える」「確認用リストを作成する」といった具体的な再発防止策を立案する。
・院内共通の「医療安全管理マニュアル」が常に最新の知見や現場の実態に即しているか確認し、必要に応じて改訂案を作成する。
（４）重大事案発生時の緊急対応
・初期調査：医療事故が発生した際に直ちに現場へ赴き、状況証拠の保全や当事者からの聞き取りを行い、事実関係を整理する。
・対応支援：患者及び家族への説明の準備や、院長への報告について支援する。

職員研修に関する基本方針

第６条　医療に係る安全管理のための基本的事項や具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的として、SCTが作成する年間計画に基づき、当院の実情に即した内容の研修を全職員に対して年２回程度開催し、それ以外にも必要に応じて開催する。研修は職員の医療安全に対する意識、他の職員と相互に連携して業務を行うことについての認識、業務を安全に行うための技能の向上等を目的とする。なお、研修のうち１回は当院における具体的な事例等を取り上げ、職種横断的に行うよう努める。
２　職員研修の形式は、動画視聴または外部講師によるWeb講習とし、研修当日に受講できなかった職員に対しては、動画視聴の一定期間を設け、視聴した旨の報告を受ける。
３　研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）について記録する。

医療事故に関して報告すべき範囲と分類レベル

第７条　委員会に報告すべき事例の範囲は、以下のとおりとする。
（１）医療事故（アクシデント）
医療の過程において、意図せず患者の身体に一定以上の影響を及ぼした事例であり、過失の有無を問わず報告対象となる。
（２）インシデント（ヒヤリ・ハット）
患者に実害はなかったものの、日常の業務の中で「ヒヤリ」としたり「ハッと」したりした事例
２　具体的な判断基準（影響度レベル）

区分	影響度	継続性	内容
インシデント	レベル0	－	間違いが発生する前に発見した。
	レベル1	なし	間違いは起きたが、患者に被害はない。あるいは処置が不要。
	レベル2	一過性	処置や治療は行わなかったが、観察の強化やバイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性が生じた。
アクシデント	レベル3a	一過性	簡単な処置や治療を要した。（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
	レベル3b	一過性	濃厚な処置や治療を要した。（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
	レベル4	永続性	永続的な障害や後遺症が残った。
	レベル5	死亡	事故が死因となった。

インシデントの報告等

第８条　報告の目的は以下のとおりとする。
（１）発生したインシデントから医療事故につながる可能性のある問題点を把握し、対策を講じて再発を防止し、医療事故の発生防止につなげる。
（２）発生した事例の背景に潜む要因を探求し、組織全体の課題を把握して改善に努める。
２　報告の基準
患者に行われる医療の過程で、患者に実施する前に発見・訂正されたもの、想定を超えた治療を必要としたものを含め、本来あるべき姿から外れた状況を報告の対象とする。なお、主治医が合併症と考えても患者が予期していなかった合併症や、患者が予期していても医療者がヒヤリ・ハットした合併症、あるいは重篤な結果となった合併症についても報告の対象とする。
３　報告の範囲
□誤嚥・誤飲　□食事（誤嚥・誤飲を除く）　□転倒転落　□熱傷・凍傷　□抑制
□入浴（熱傷・溺水・急変等）　□排泄　□院内における怪我（暴力等）　□注射
□与薬（内服・外用）　□輸液　□麻薬　□輸血（血液製剤）　□チューブ類の管理（外れ・閉塞）
□機械・器具（機械類操作・モニター）　□治療・処置　□手術
□内視鏡検査・処置　□内視鏡検査以外の検査・処置　□患者観察　□情報の記録・医師への連絡
□無断離院・外出・外泊　□自傷殺　□施設構造物　□患者・家族への説明・接遇　□その他
４　報告対象者
当院に勤務する全職員・全部署が報告を行うものとする。
５　不利益処分の禁止
インシデント報告は客観的事実から構造的原因を分析するもので、個人の責任追及を行うものではないことから、インシデント・アクシデントレポートを提出した職員に対して、当該レポートを提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
６　報告の方法
インシデント発生の当事者又は発見者は、速やかにインシデント・アクシデントレポートを作成し、各部署の所属長に報告する。各部署の所属長は、同レポートを通じてインシデント報告内容を分析し、部署としての改善策の提案を同レポートに記載し、委員会へ報告することにより情報を共有する。
７　評価分析
委員会にて報告されたインシデント事例についての評価分析を行い、当院における問題点を把握し、組織としての改善方策を企画立案及び実施し、当院において情報を共有する。

医療事故発生時の報告・対応手順

第９条　医療事故発生時の報告体制は以下のとおりとする。
（１）事故発生
（２）患者の安全確保（最優先）：応急処置、主治医・上司への連絡（口頭報告）
（３）患者及び家族への説明：事実関係を誠実に伝える。
（４）医療安全管理部門への連絡（口頭・電話）
（５）インシデント・アクシデントレポートの提出（原則として24時間以内）
（６）医療安全管理部門による分析：事実確認、要因分析、背景調査
（７）対策の立案・周知：改善策を決定し、全職員へマニュアル改訂や研修で共有
（８）モニタリング：対策が機能しているか後日評価する。
２　重大な事故（影響度レベル3b以上）の場合は、医療安全管理部門への連絡だけでなく院長を含む医療安全管理委員会へ報告し、必要に応じて医療事故調査委員会の設置へと進むものとする。
３　日本医療機能評価機構から提供される「医療安全情報」や、医療事故調査・支援センターから提供される「医療事故の再発防止に向けた提言」についてSCTが情報収集を行い、委員会に報告する事に加え、イントラネットシステム（AlritCloud掲示板への掲載）にて情報共有を図る。

医療事故の評価と事故防止への反映

第１０条　医療事故が発生した場合は、委員会において事故の原因分析など以下の事項について評価検討を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。
（１）医療事故報告に基づく事例の原因分析
（２）作業手順等に事故につながる要因がないかを検討
（３）講じてきた医療安全対策の効果の検証
（４）同様の医療事故を含めた検討
（５）医療機器メーカーへの機器改善要請
（６）その他、医療事故の防止に関する事項
２　医療事故の効果的分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう、必要に応じて過去のインシデント・アクシデントレポートの集積を十分に活用し、より詳細な評価分析を行う。

医療事故調査制度に基づく報告対象事例

第１１条　院長は、以下の要件をすべて満たす事例が発生した場合、医療事故調査・支援センターへの報告および院内調査を行わなければならない。
（１）医療起因性：当院の医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われるもの
（２）結果の重大性：死亡
（３）予期せぬもの：当該死亡が、院長が「予期しなかった」もの（事前に適切な説明がない、または予期できると判断する合理的な理由がないもの）

行政・外部機関への報告体制と手順

第１２条　院長は、医療法上の医療事故と判断した場合、以下の手順に則り遅滞なく行政および外部機関へ報告・届出を行う。
（１）医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）への報告
・第一報（事故発生の報告）
該当事象の判明後、院長の指示により医事部長が速やかに日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）へ電話で「事故発生」の連絡をする。
・第二報（院内調査結果の報告）
院長の指示により医事部長が医療事故調査委員会（外部有識者の招聘を検討）を立ち上げて原因究明を行い、調査結果をまとめる。
調査完了後、その結果を同センターへWebまたは書面（機構所定の「医療事故報告票」）にて報告する。
（２）東京都への報告
医療事故が病院の管理運営上、重大な支障を来すおそれがある場合は、原則として24時間以内に東京都保健医療局へ電話等で第一報を入れ、指示に従い所定の「医療事故発生報告書」を提出する。
（３）警察への届出（事件性の判断）
明らかな事件性が認められる場合、または診療行為とは無関係な院内事件（転落死、暴力行為等）で患者が死亡した場合等は、院長の判断のもと直ちに深川警察署へ届出を行う。
（４）その他の機関への報告
医師賠償責任保険：医療過誤の可能性がある場合は、速やかに加入している損害保険会社または医師会等の保険窓口に連絡し、必要な手続きを開始する。

患者及び家族等への説明

第１３条　患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族等に対して、誠意を持って事故の説明等を行う。
２　事故発生後、救命措置に支障を来さない限りにおいて、可及的速やかに遺族に対して事実関係を隠さず、誠意をもって説明する。
３　患者及び家族等に対する事故の説明は当院幹部職員が対応することとし、状況に応じて病状等の詳細な説明ができる担当医師、関係部署の所属長が同席して対応するものとする。

事実経過の記録

第１４条　医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族等への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細かつ客観的に記録し、改ざん防止の措置を講じる。
２　記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する。
（１）初期対応が終了次第、速やかに記録すること。
（２）事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記録すること。
（３）想像や憶測に基づくことなく、事実を客観的かつ正確に記録すること。

インシデント・アクシデントレポートの保管

第１５条　インシデント・アクシデントレポートについては、医事部において同レポートの記載日の属する月の翌月から起算して５年間保管する。

患者からの相談対応

第１６条　患者や家族からの苦情・相談に適切に応じるため「患者相談窓口」を設置する。
２　患者相談窓口には、専任または兼任の担当者を配置し、患者の立場に立って誠実に対応する。
３　寄せられた相談や苦情は医療安全管理委員会に報告し、院内の安全・医療の質向上に反映させる。
４　不利益の禁止：相談や苦情を申し出たことにより、患者や家族が不利益な扱いを受けないよう配慮を徹底する。

その他医療安全の推進に関する事項

第１７条　他指針、他規程との連携：医療法に基づき、以下の安全管理指針および規程を本指針と一体的に運用する。
（１）院内感染対策のための指針
（２）医薬品安全管理規程
（３）医療機器安全管理規程
（４）診療用放射線安全管理指針
２　指針の閲覧：本指針は、患者および家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする（院内掲示やホームページへの掲載などを行う）。
３　指針の見直し：医療情勢の変化や当院の実態に合わせ、本指針は医療安全管理委員会において定期的に見直し・改訂を行う。

院内感染対策に関する基本的な考え方

第１条　院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが医療機関にとって重要である。この基本姿勢に基づき、医療法人社団高裕会深川立川病院（以下「当院」という。）における院内感染防止対策を全職員に周知し、本指針に則った医療が提供できるよう取り組む。

委員会に関する基本的事項

第２条　当院に各部門の代表を構成員として組織する院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という。）を設置し、毎月１回定期的に開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
２　委員長は、院長とする。
３　委員は、看護部長、薬局長、医事部長、臨床検査技師長、管理栄養士主任、診療放射線技師長、看護師主任、理学療法士主任、その他委員長が指名する者をもって構成する。
４　委員会の所掌事項は、以下のとおりとする。
（１）第３条で規定する感染制御チームが作成した本指針及び院内感染対策マニュアルの原案を審議し、承認する。
（２）重大な院内感染等が発生した場合に、江東区保健所や東京都保健医療局医療安全課に連絡が行えるような体制を整備する。
（５）その他、院内感染防止対策に関すること。

組織に関する基本的事項

第３条　日常的な院内感染対策を進めるために、当院の委員会の下部組織として感染対策部門を設置し、部門内に感染制御チーム（以下「ICT」という。）を設置する。
２　ICTの構成員は以下のとおりとする。
（１）専任の常勤医師
（２）専任の看護師
（３）薬剤師
（４）臨床検査技師
（５）事務職員
３　ICTの構成員のうち、専任の看護師１名を院内感染対策者として配置し、感染対策部門の管理を行う。
４　ICTの所掌事項は、以下のとおりとする。
（１）本指針の原案を作成し、委員会の承認を得たうえで各部署に配布する。
（２）最新のエビデンスに基づき、当院の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染防止対策、疾患別感染症対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用、アウトブレイク時の対策等の内容を盛り込んだ手順書（院内感染対策マニュアル）の原案を作成し、委員会の承認を得たうえで各部署に配布する。なお、手順書（院内感染対策マニュアル）は定期的に新しい知見を取り入れて改訂する。
（３）週１回程度定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
（４）活動内容の詳細を記録し、月１回委員会に報告する。
（５）感染対策に係る連携機関（あそか病院）が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに年４回参加する。
（６）感染対策に係る連携機関（あそか病院）が主催する新興感染症の発生等を想定した訓練に年１回参加する。
（７）院内の抗菌薬の適正使用について、感染対策に係る連携機関（あそか病院）又は江東区医師会から助言を受ける。

職員研修に関する基本方針

第４条　院内感染対策のための基本的考え方や具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的として、ICTが作成する年間計画に基づき、当院の実情に即した内容の研修を全職員に対して年２回程度開催し、それ以外にも必要に応じて開催する。
２　職員研修の形式は、動画視聴または外部講師によるWeb講習とし、研修当日に受講できなかった職員に対しては、動画視聴の一定期間を設け、視聴した旨の報告を受ける。
３　委託業者に対しては、事前にメールで研修の案内をし、職員同様に研修を実施する。
４　研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）について記録する。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

第５条　院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。委員会にて速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。報告が義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに江東区保健所に報告する。

感染症発生状況の報告に関する基本方針

第６条　院内の各部署から院内感染に関する情報について委員会に報告し、委員会にて状況に応じた対応策を策定し、各部署に迅速に周知する。周知の方法としては、委員が各部署にて対応策の情報共有を図る事に加え、イントラネットシステム（AlritCloud掲示板への掲載）にて行う。
２　当院における感染症の発生状況についてICTの臨床検査技師が週１回「週間感染情報レポート」として作成し、月１回委員会に報告する事で院内感染の発生の予防及びまん延の防止につなげる。

指針の閲覧に関する基本方針

第７条　本指針については、患者及び家族等に対して閲覧に供することを原則とし、院内掲示するとともに当院のホームページに掲載して患者及び家族等が容易に閲覧できるように配慮するものとする。

職員の健康管理と安全確保

第８条　職員の健康管理と安全確保を図るため、以下の院内感染対策を推進する。
（１）ワクチン接種の推進
B型肝炎、インフルエンザ、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎等の抗体価の把握と、必要に応じた予防接種の実施
（２）健康状態の報告
職員が感染症（特に呼吸器疾患や消化器疾患）に罹患した際の、速やかな上司及びICTへの報告、就業制限基準の順守
（３）針刺し、切創事故への対応
事故発生時の緊急連絡体制、受診フロー、及び再発防止策の整備

患者及び家族等への啓発と協力依頼

第９条　以下のとおり患者及び家族等への啓発と協力依頼を行う。
（１）手指衛生への理解
患者及び家族等に対しても、面会時のアルコール消毒やマスク着用の協力を啓発する。
（２）情報公開
院内感染対策の基本方針を院内掲示やホームページで公開し、透明性を確保する。

有事の際の体制整備

第10条　以下のとおり有事の際の体制を整備する。
（１）アウトブレイク時の対策
特定の感染症が院内集団発生した場合には、感染対策に係る連携機関（あそか病院）、江東区保健所、東京都保健医療局医療安全課と連携を取り、適切に対応する。
（２）物資の備蓄
マスク、ガウン、手袋、消毒液等の個人防護具を常に一定量備蓄し、供給が滞った際の優先順位を策定しておく。

附　則
この規程は、平成31年4月1日から施行する。
この規程は、令和5年4月1日から施行する。
この規程は、令和6年4月1日から施行する。
この規程は、令和7年10月1日から施行する。
この規程は、令和8年4月1日から施行する。

医療法人 社団高裕会
深川立川病院　院長

当院は、地域におけるかかりつけ医機能として、必要に応じて以下の対応を行っています。

• 患者さんが受診している他の医療機関及び処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を行う。
• 専門医師又は専門医療機関への紹介を行う。
• 健康診断の結果等の健康管理に係る相談に応じる。
• 保健・福祉サービスに関する相談に応じる。
• 診療時間外を含む緊急時の対応方法等に係る情報提供を行う。

医療情報ネット『ナビイ』を利用することにより、インターネット上でかかりつけ医機能を有する医療機関を含む地域の医療機関を検索することができますので、ご活用ください。

令和6年6月

医療法人 社団高裕会
深川立川病院